« 100 % Santé »

Comprendre la réforme du « 100 % Santé »

Le dispositif « 100 % Santé » ou « reste à charge zéro » est une réforme permettant d’accéder à des soins prioritaires comme l’Optique, le Dentaire et l’Audiologie, pris en charge en totalité par l’assurance maladie obligatoire et la complémentaire santé.

Quels sont les bénéficiaires ?

Tous les citoyens ayant souscrits à un contrat de complémentaire santé « Responsable » individuel ou collectif, obligatoire ou facultatif ou bénéficiant du contrat Complémentaire santé solidaire.

Ces assurés disposent ainsi de l’accès aux soins et aux équipements nécessaires à leur bonne santé.

Qu’est-ce qu’un contrat « Responsable » ?

Créé en janvier 2006, ce contrat dit « Responsable et Solidaire » répond à des obligations réglementaires et impose le respect du parcours de soins coordonnés pour bénéficier des remboursements complémentaires à l’assurance maladie obligatoire. Le contrat prévoit des niveaux de remboursement minimum et/ou maximum fixés par la loi.

L’offre optique au 1er janvier 2020 en 2 niveaux

Le panier « 100 % Santé » ou Équipement de Classe A

À compter du 1er janvier 2020, les opticiens sont dans l’obligation de présenter un panier optique « 100 % Santé » dit Equipement de Classe A (hors lentilles et lunettes solaires) et de respecter des prix limites de vente garantissant à chacun la délivrance d’un équipement optique de qualité.

  • Toute correction, traitement verre compris (Amincissement, Anti-reflets, Anti-rayures)
  • Choix parmi 17 montures Adultes et 10 montures Enfants (moins de 16 ans1).
  • Le prix de la monture ne dépassera pas 30 euros.
  • Le prix du verre sera limité entre 32,50 € et 170 € selon le besoin de correction.
  • La Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) est augmentée.

L’assurance maladie obligatoire rembourse 60 % de la BRSS et la complémentaire santé prend en charge la différence.

Exemples équipements Classe A 100 % Santé
Le panier « Tarifs libres » ou Équipement de Classe B

L’assuré a toujours la possibilité de choisir un équipement optique hors du dispositif « 100 % Santé », dit Équipement de Classe B.

  • Le prix de vente des verres et des montures est libre
  • La Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) est diminuée
    • 0,05 € / verre soit un remboursement à 60 % de l’Assurance Maladie de 0,03 €.
    • 0,05 € / monture soit un remboursement à 60 % de l’Assurance Maladie de 0,03 €.
  • Les plafonds de remboursements des régimes complémentaires fixés réglementairement baissent de 50 €
    • La monture sera donc remboursée au maximum de 100 € (au lieu de 150 € précédemment)

L’opticien doit présenter un double devis avec l’équipement Classe A et l’équipement Classe B.

L’assuré peut choisir des verres de Classe A et une monture de Classe B. Ainsi, les verres sont alors totalement remboursés par l’assurance maladie obligatoire et la mutuelle mais la monture est remboursée dans les conditions prévues par le contrat responsable souscrit auprès de Mutame & Plus, dans la limite de 100 euros. A l’inverse, si l’assuré choisit des verres de Classe B et une monture de Classe A, cette dernière est remboursée à 100 % ; les verres, eux, sont remboursés dans la limite du forfait du contrat souscrit.

L’offre dentaire au 1er janvier 2020 en 3 niveaux

Le panier « 100 % Santé »

À compter du 1er janvier 2020, les chirurgiens-dentistes doivent se conformer aux nouvelles exigences du dispositif « 100 % Santé » avec des Honoraires Limites de Facturation pour que le patient ne supporte pas de reste à charge après les intervention de l’assurance maladie obligatoire et la mutuelle.

  • 8 actes prothétiques sont remboursés en totalité par l’assurance maladie obligatoire et la mutuelle
    • les couronnes métalliques (toutes les dents), céramique zircone (incisives, canines, prémolaires), céramométalliques et céramiques (incisives, canines et premières prémolaires)
    • les bridges métalliques (toutes les dents) et céramométalliques (incisives)
Exemples de prothèses 100 % Santé

 

Au 1er janvier 2021, le panier « 100 % Santé » intégrera 50 autres actes prothétiques comme les prothèses amovibles.

Le panier « Tarifs maîtrisés »

A compter du 1er janvier 2020, le dispositif exige la mise en place d’Honoraires Limite de Facturation pour 67 actes prothétiques auxquels les chirurgiens-dentistes doivent se conformer.

Le panier « Tarifs libres »

L’orthodontie, la parodontologie, l’implantologie, les couronnes 100 % céramique ne sont pas limités en honoraires. Les remboursements de la complémentaire santé s’effectuent aux conditions prévues au contrat responsable souscrit auprès de Mutame & Plus.

L’offre audiologie uniquement au 1er janvier 2021 en 2 niveaux

Le panier « 100 % Santé » ou Équipement de Classe I

À partir du 1er janvier 2020, un Prix Limite de Vente est imposé aux audioprothésistes pour les équipements auditifs dits de Classe I et les bases de remboursements sont améliorées.

  • Pour un assuré de plus de 20 ans : 1 100 € pour un appareil avec un BRSS à 350 € soit un remboursement à 60 % de l’assurance maladie obligatoire de 210 €.
  • Pour un assuré jusqu’à 20 ans : 1 400 € pour un appareil avec un BRSS à 1 400 € soit un remboursement à 60 % de l’assurance maladie obligatoire de 840 €.
  • Les remboursements de la complémentaire santé s’effectuent aux conditions prévues au contrat responsable souscrit auprès de Mutame & Plus.

Les équipements doivent inclure au minimum 3 options en fonction du type d’aide auditive (Système anti-acouphène, Connectivité sans fil, Réducteur de bruit du vent, Synchronisation binaurale, Système anti-réverbération…). Ils seront renouvelables tous les 4 ans à compter de janvier 2020 avec reprise de l’historique antérieur.

Au 1er janvier 2021, les audioprothésistes seront dans l’obligation de présenter un panier audiologie « 100 % Santé », Equipement de Classe I (cité ci-dessus) à un nouveau Prix Limite de Vente.

  • Pour un assuré de plus de 20 ans : 950 € avec un BRSS à 400 € soit un remboursement à 60 % de l’assurance maladie obligatoire de 240 €. La mutuelle prend en charge la différence soit 710 €.
  • Pour un assuré jusqu’à 20 ans : 1 400 € avec un BRSS à 1 400 € soit un remboursement à 60 % de l’assurance maladie obligatoire de 840 €. La mutuelle prend en charge la différence soit 560 €.
Le panier « Tarifs libres » ou Équipement de Classe II

Les professionnels pourront proposés des équipements auditifs à tarifs libres dit de Classe II mais devront présenter obligatoirement un devis du même équipement en Classe I.

  • Le plafond de prise en charge [assurance maladie obligatoire + mutuelle] sera fixé pour tous (adultes et enfants) à 1 700 €.
  • Le contrat responsable imposera le remboursement minimum du ticket modérateur2 (160 € pour les plus de 20 ans et 560 € jusqu’à 20 ans).
  • Les remboursements de la mutuelle s’effectueront aux conditions prévues au contrat responsable souscrit auprès de Mutame & Plus.

Le professionnel de santé est-il dans l’obligation de proposer une offre « 100 % Santé » ?

L’opticien, le chirurgien-dentiste et l’audioprothésiste sont dans l’obligation de remettre à l’assuré un double devis avec le panier de soins « 100 % Santé » comparé avec le panier « Tarifs libres » ou « Tarifs maîtrisés » (en dentaire).

 

Cet article à caractère informatif n’a pas valeur juridique. Pour toute information à caractère législatif, se reporter au site internet du Ministère des Solidarités et de la Santé.

 

1 L’âge des enfants est désormais fixé à 16 ans à compter du 1er janvier 2020.

2 C’est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation d’un euro ou d’une franchise). Le montant du ticket modérateur varie selon les actes ou traitements, la nature du risque concerné (maladie, maternité, accident du travail, etc.), ou selon que les soins sont dispensés à l’assuré dans le cadre  d’une affection de longue durée (ALD)… La participation forfaitaire d’un euro, les franchises et des dépassements d’honoraires s’ajoutent au ticket modérateur, constituant l’ensemble de ces frais restant à la charge de l’assuré social avant intervention de l’assurance maladie complémentaire. Le ticket modérateur est obligatoirement pris en charge par les contrats d’assurance maladie complémentaire responsables (sauf exceptions). Source www.unocam.fr.